Solicitud de admisión










Nombre



________________________________________________________________________
Apellidos




Nombre del curso 








						         		Fecha de recepción (a rellenar por la FPC)
                                                                                            
 

                                                     
					
       HOJA DE SOLICITUD
			



NOMBRE DEL CURSO:


DATOS PERSONALES

NOMBRE Y APELLIDOS:
Nº de DNI o Pasaporte:
NACIONALIDAD:
FECHA de  NACIMIENTO:     
LUGAR DE NACIMIENTO:

DIRECCIÓN ACTUAL (calle/número/piso):
LOCALIDAD:
CÓDIGO POSTAL:
PROVINCIA/PAIS:
TELÉFONO:
FAX:

DIRECCIÓN HABITUAL (calle/número/piso):
LOCALIDAD:
CÓDIGO POSTAL:
PROVINCIA/PAIS:
TELÉFONO:
FAX

E-mail:


Autorización de difusión de datos (pon una cruz en el apartado correspondiente).
A compañeros de la actividad    Para intereses profesionales  Para información general 

DATOS ACADÉMICOS

TÍTULO UNIVERSITARIO:
EXPEDIDO POR LA UNIVERSIDAD:
AÑO DE EXPEDICIÓN:
OTROS ESTUDIOS:










OTROS

¿TIENES CONOCIMIENTOS DE INFORMÁTICA?        SI        NO
(especifícalos)




CONOCIMIENTO DE IDIOMAS (indica el nivel. MB: muy bien; B: bien; R: regular)
INGLÉS:
Escrito
leído
hablado
FRANCÉS:
Escrito
leído
hablado
OTROS:
Escrito
leído
hablado


DATOS PROFESIONALES

Situación laboral (pon una cruz en el apartado correspondiente)

EMPRESA PÚBLICA 

EMPRESA PRIVADA 

NO TRABAJA 

PARO 

NOMBRE DE LA EMPRESA:
NIF:
DIRECCIÓN:
LOCALIDAD:
CÓDIGO POSTAL:
PROVINCIA / PAIS:
TELÉFONO DE LA EMPRESA:
FAX:
DEPARTAMENTO:
CARGO:
ACTIVIDAD EMPRESA:
Factura a nombre de la empresa      SI        NO

¿Cómo has conocido este curso?

Antiguos alumnos 

Prensa:     El País     La Vanguardia     El Periódico      Otros   (especificar):

Revistas:     (especifica):

Folleto de oferta genérica     

Folleto específico del curso  

Internet     

Otros   
 




NOTA. Has de reenviar este documento con tus datos personales por e-mail.  Después por correo habrás de enviar una fotografía, fotocopia del título o estudios realizados, curriculum vitae  y  fotocopia del DNI o pasaporte. Nuestra dirección es:  

Fundació Politècnica de Catalunya
A/A Susana López
C/ Igualtat, 33
08222 Terrassa (Barcelona)
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